患者张某，男，52岁，教师，2022年10月15日初诊，主诉：反复黎明前腹泻3年，加重1个月，患者3年前因过食生冷后出现晨起腹痛即泻，每日3-4次，便后稍安，完谷不化，曾服用诺氟沙星、蒙脱石散等西药，症状时轻时重，1个月前因劳累后复发，腹泻次数增至每日5-6次，便质稀溏，夹有不消化食物，伴畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，纳差，小腹下坠感，舌质淡胖、边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力,既往有慢性胃炎病史10年。
中医诊断与辨证
四诊合参，中医诊断为“泄泻”，证属脾肾阳虚，命门火衰，患者年过半百，肾气渐衰，加之久病及肾，或过食生冷损伤脾阳，脾阳不足不能温煦肾阳，肾阳虚衰不能温煦脾土，致脾失健运，肾失固摄，故五更之时（黎明前，阳气初生之时），阴寒内盛，脾肾阳虚更甚，水谷不化，泄泻遂作。《景岳全书》云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾之所主。”患者畏寒肢冷、腰膝酸软为肾阳虚之象；神疲乏力、纳差、舌淡胖齿痕为脾阳虚之征；脉沉细无力为阳气虚弱之候。
治法与方药
治以温补脾肾、涩肠止泻，方选四神丸合附子理中汤加减，处方：制附子10g（先煎2小时），肉豆蔻10g（煨），补骨脂15g，吴茱萸6g，五味子6g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，炮姜10g，炙甘草6g，诃子10g，赤石脂15g，7剂，每日1剂，水煎分2次温服，早晚各1次，服药期间忌食生冷、油腻、辛辣之品，避风寒,调情志。
治疗过程与疗效
二诊（10月22日）：患者服药3天后晨泻次数减少至每日2-3次，腹痛减轻，便质稍稠，仍夹少量不消化食物，畏寒肢冷、小腹下坠感稍缓解，舌脉同前，上方去赤石脂，加黄芪20g、升麻6g，以增强升阳举陷之力,继服14剂。
三诊（11月5日）：患者晨泻已止，每日晨起大便1次，成形，无腹痛，畏寒肢冷消失，腰膝酸软明显减轻，纳食增加，精神好转，舌质淡红、苔薄白，脉沉缓，上方去诃子、吴茱萸，加山药15g、炒扁豆15g，以健脾益气、固涩止泻，调理善后1个月，随访半年，患者未再复发，晨起大便正常,诸症悉平。
辨证要点与用药思路分析
为更清晰展示辨证与用药逻辑,归纳如下表：
| 辨证要点 | 核心病机 | 用药思路 | 代表药物 |
|---|---|---|---|
| 五更泄泻、完谷不化 | 脾肾阳虚，命门火衰 | 温补脾肾，涩肠止泻 | 制附子、补骨脂、肉豆蔻 |
| 畏寒肢冷、腰膝酸软 | 肾阳不足，不能温煦 | 温补肾阳，散寒止痛 | 肉桂、杜仲、续断 |
| 神疲乏力、纳差 | 脾阳虚弱，运化失司 | 健脾益气，渗湿和中 | 党参、白术、茯苓 |
| 舌淡胖齿痕、脉沉细 | 阳气虚弱，水湿内停 | 温阳化气，利湿健脾 | 炮姜、炙甘草、黄芪 |
本方以四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子）温补脾肾、涩肠止泻，为治疗五更泻的经典方剂；合附子理中汤（制附子、党参、白术、炮姜、炙甘草）温中健脾、散寒止痛，增强温补脾阳之力；加诃子、赤石脂涩肠止泻，标本兼顾；二诊加黄芪、升麻升阳举陷，针对脾虚下坠之象；三诊去温燥之品，加山药、炒扁豆健脾固涩，以巩固疗效，全方温补而不燥涩，涩肠而不留邪,切中脾肾阳虚之病机。
相关问答FAQs
Q1：晨泻一定是脾肾阳虚吗？还有哪些常见证型？
A：晨泻虽以脾肾阳虚证最为常见，但并非唯一证型，临床需结合整体症状辨证，其他常见证型包括：①肝郁乘脾证：多因情志不畅导致肝气犯脾，症见腹痛即泻，泻后痛减，情绪紧张时加重，伴胸胁胀闷、嗳气，脉弦，可用痛泻要方合四逆散加减；②湿热内蕴证：多因饮食不节，湿热内生，症见泄泻急迫，粪色黄褐臭秽，肛门灼热，伴口苦、苔黄腻，脉滑数，可用葛根芩汤加减；③食滞胃肠证：多因暴饮暴食，食积不化，症见腹痛拒按，泻下粪便臭如败卵，伴嗳腐吞酸、苔厚腻，脉滑，可用保和丸加减，晨泻需辨证论治,不可一味温补。
Q2：晨泻患者日常调护需要注意什么？
A：晨泻患者日常调护对预防复发至关重要，需注意以下几点：①饮食调摄：忌食生冷（如冰饮、生冷瓜果）、油腻、辛辣刺激之品，避免暴饮暴食，可适当食用温补脾肾的食物，如山药、莲子、芡实、羊肉、生姜等；②起居有常：避免熬夜，保证充足睡眠，晨起可适当热敷小腹或艾灸关元、气海、足三里等穴位以温阳散寒；③情志调畅：保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁等不良情绪，因肝气郁结可加重脾虚泄泻；④适度运动：如散步、太极拳、八段锦等，以促进气血运行，增强脾肾功能，但避免剧烈运动或过度劳累，若症状持续不缓解，应及时就医,规范治疗。
